Teilnahmeantrag – Jugendprogramm „Zeitensprünge“

Thema des Forschungsprojektes
     	

Kurze Begründung der Themenwahl
     	

AntragstellerIn
Institution/ Träger	     	

Adresse	     	

Telefon	     	

E-mail	     	

Landkreis	     	

Bundesland
 Berlin	 Brandenburg	 Mecklenburg-Vorpommern	
 Sachsen	 Sachsen-Anhalt	 Thüringen	

Rechtsform
 	eingetragener Verein		gemeinnützige GmbH		Jugendinitiative	
 	konfessioneller Träger		kommunale Einrichtung			

 Schule, wenn ja, welche Schulform	     	

 sonstige	     	

TutorIn/BetreuerIn
Name	     	

Adresse	     	

Telefon	     	

Telefax	     	

E-mail	     	

Geplante Anzahl der teilnehmenden Jugendlichen	     	
weiblich	    	männlich	    	Altersdurchschnitt der Jugendlichen	     	

Ort, Datum, rechtsverbindliche Unterschrift
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