Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Fax: - 2 - Ortsangaben Lage des Grundstückes, auf dem Niederschlagswasser anfällt _______________________________ ... _____________________________ Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Lage des Grundstückes, auf dem die Einleitung/Versickerung erfolgt (wenn nicht wie vor) __ ... Rohrversickerung □ Schachtversickerung Abstand der Versickerungsanlage zur Grundstücksgrenze _____________________ m zum nächsten unterkellerten Gebäude ______