Familienstand: Sorgeberechtigt: ☐ Ja ☐ Nein ☐ Ja ☐ Nein Telefonnummer: Aktuelle Tätigkeit: Krankenkasse: ggf. Amtsvormund / Pfleger: (Nachweis, Adresse ... Wenn ja, welche: ☐ Ja ☐ Nein Sonstige Beeinträchtigungen: ☐ Ich habe alle aktuellen Befunde (medizinisch, therapeutisch) beigegelegt. ☐ Ich habe keine weiteren ... Gewährung von Sozialhilfe Folgende Unterlagen sind in Kopie einzureichen: ☐ Aktuelle ärztliche Unterlagen oder Gutachten (von Hausärzten, Krankenhäusern, T